Todo paciente que chega ao pronto-socorro com dor torácica precisa ser avaliado com uma pergunta central em mente: essa dor é de origem isquêmica? A resposta não é binária — existe um espectro de probabilidade que o clínico precisa construir a partir das características semiológicas da dor.
A dor anginosa clássica — aquela que com maior probabilidade representa isquemia miocárdica — apresenta um conjunto bem definido de características. Ela é desencadeada por esforço físico ou estresse emocional e melhora com repouso. Sua localização é retroesternal ou precordial, sendo esta última na região da projeção da valva mitral, na ponta do ventrículo esquerdo. A irradiação típica ocorre para o ombro esquerdo, mandíbula e membro superior esquerdo, em especial sua face medial.
Um sinal clínico particularmente valioso é o alívio com nitrato sublingual — comercialmente disponível como Isordil, Sustrate ou outros —, uma droga de ação rápida capaz de promover alívio imediato ao dilatar a coronária e reduzir a pré-carga cardíaca.
Com base nas características presentes, a dor torácica pode ser classificada em três categorias de probabilidade isquêmica:
O objetivo da semiologia é acumular o máximo de características possíveis para classificar adequadamente a dor. Quanto mais características anginosas presentes, maior a urgência da investigação. Sempre pense no contexto clínico global do paciente.
Todo paciente com dor torácica que chega à emergência precisa ter rapidamente afastados os chamados grandes diagnósticos diferenciais de emergência: síndrome coronariana aguda, embolia pulmonar, dissecção de aorta e pneumotórax hipertensivo. A velocidade nesse raciocínio pode salvar vidas.
Pacientes com predisposição individual — seja genética, seja adquirida por fatores de risco como dislipidemia, diabetes, tabagismo e sedentarismo — acumulam ao longo dos anos placas de gordura nas artérias coronárias. O evento crítico não é o crescimento progressivo dessa placa, mas sim sua ruptura.
Quando a placa se rompe, o conteúdo lipídico do seu interior entra em contato com a corrente sanguínea dentro da coronária. O organismo interpreta esse material como um agente estranho e ativa o sistema de coagulação, formando um trombo local para conter o extravasamento. É esse trombo — e não a placa em si — que oclui a artéria coronária e desencadeia a síndrome coronariana aguda.
Aqui reside a distinção fisiopatológica mais importante entre as síndromes coronarianas agudas:
| Síndrome | Oclusão coronária | Achado no ECG |
|---|---|---|
| Infarto com supra de ST (IAMCSST) | Oclusão total da artéria coronária | Supradesnivelamento de ST, ponto J acima da linha de base |
| Angina instável / Infarto sem supra (IAMSSST) | Oclusão parcial — ainda há passagem de fluxo | ECG normal, inversão de onda T ou infradesnivelamento de ST |
No infarto com supradesnivelamento, há um trombo ocluindo completamente a luz do vaso. Já na angina instável e no infarto sem supra, por definição, não existe oclusão total — ainda persiste alguma passagem de fluxo pelo orifício reduzido.
A classificação contemporânea reconhece cinco tipos de infarto, cada um com mecanismo e implicação terapêutica distintos:
Reconhecer o infarto tipo 2 é essencial porque seu tratamento é fundamentalmente diferente: não se usa trombolítico nem se indica cateterismo de urgência. A prioridade é tratar a condição desencadeante — pneumonia, sangramento, taquicardia — que gerou o desbalanço entre oferta e demanda de oxigênio.
Ao receber um paciente com dor torácica no pronto-socorro, o eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado em menos de 10 minutos após a chegada. Não se espera troponina, não se espera avaliação clínica completa — o ECG é a ferramenta mais rápida e decisiva para estratificar o risco imediato.
O ponto J é a transição entre o final do complexo QRS e o início do segmento ST. A linha de base do eletrocardiograma é determinada pelo segmento PQ (ou PR). A partir daí:
O supradesnivelamento de ST é o achado que define o IAMCSST e exige conduta emergencial imediata. O infradesnivelamento ou a inversão da onda T são achados mais frequentes nas síndromes sem supra.
O ECG pode ser completamente normal em uma síndrome coronariana aguda sem supra. Um ECG normal não descarta isquemia — a troponina e a avaliação clínica são complementares e indispensáveis.
A troponina é atualmente o único marcador de lesão miocárdica utilizado na prática clínica. Mioglobina e CK-MB já foram amplamente usados, mas foram substituídos pela sua maior especificidade e sensibilidade.
Existem dois tipos disponíveis comercialmente, com comportamentos cinéticos distintos:
| Tipo | Início de elevação | Pico | Protocolo de coleta |
|---|---|---|---|
| Troponina ultrassensível | 1–2 horas após o início dos sintomas | 12–24 horas | Tempo 0 + 1h, ou tempo 0 + 2h |
| Troponina convencional | ~6 horas após o início dos sintomas | 12–24 horas | Tempo 0 + 6h + 9–12h |
A curva de troponina é fundamental: não basta uma dosagem isolada positiva. O diagnóstico de infarto é confirmado quando há uma elevação acima do percentil 99 do limite superior de referência associada à variação (delta) de pelo menos 20% entre as coletas sequenciais. Para a troponina ultrassensível, um delta acima de 5 nanogramas por litro na primeira hora já é sugestivo.
A troponina ultrassensível é, por definição, muito sensível — e por isso pode se elevar em diversas condições não isquêmicas. Reconhecê-las evita diagnósticos incorretos:
Nesses casos, a troponina se eleva mas não apresenta a curva característica de ascensão e queda típica do infarto. Esse padrão cinético é o que diferencia.
ECG em < 10 minutos + troponina (preferencial: ultrassensível) em dois tempos. A curva de troponina confirma ou descarta o infarto. ECG normal não exclui SCA.
Após confirmar ou suspeitar de uma síndrome coronariana aguda sem supra, o próximo passo é estratificar o risco do paciente. Dois scores são usados para determinar o prognóstico e orientar a velocidade da intervenção: o TIMI e o GRACE. Um terceiro score, o HEART, serve para uma finalidade diferente: ajudar na decisão de internação versus alta no pronto-socorro.
O TIMI é composto por sete variáveis, cada uma valendo 1 ponto. Sua vantagem é a memorização relativamente simples em contexto clínico:
| Pontuação TIMI | Risco |
|---|---|
| 0–2 | Baixo |
| 3–4 | Intermediário |
| ≥ 5 | Alto |
O GRACE é mais preciso que o TIMI, porém mais complexo — envolve variáveis contínuas como pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, creatinina, classe Killip e escore total não é facilmente calculado de cabeça. Na prática, utiliza-se um calculador online ou aplicativo.
| Pontuação GRACE | Risco |
|---|---|
| ≤ 108 | Baixo |
| 109–140 | Intermediário |
| ≥ 140 | Alto |
Quando TIMI e GRACE forem discordantes (um classifica como intermediário e o outro como alto), sempre utilize a classificação de maior risco. Peca-se sempre para o lado da segurança do paciente.
O HEART tem uma finalidade diferente dos demais: ele não estima o prognóstico de quem já tem SCA confirmada, mas sim auxilia a decisão de alta ou internação no pronto-socorro, especialmente nos pacientes com apresentação duvidosa — ECG sem alterações típicas, troponina negativa, dor com poucas características isquêmicas.
Suas cinco variáveis são:
| Pontuação HEART | Conduta |
|---|---|
| 0–3 | Baixo risco — alta e investigação ambulatorial |
| ≥ 4 | Risco intermediário/alto — internar e investigar |
Quando o HEART é baixo (≤ 3), há segurança suficiente para dar alta ao paciente e agendar investigação não invasiva ambulatorial — como teste ergométrico, tomografia de coronárias ou cintilografia.
Além da estratificação pelos scores, existe uma categoria clínica de muito alto risco que não depende de pontuação — é definida pela presença de:
Esses pacientes têm indicação de cateterismo em menos de 2 horas, independentemente de qualquer score.
| Classificação de risco | Prazo para cateterismo |
|---|---|
| Muito alto (critérios clínicos) | < 2 horas |
| Alto (TIMI ≥ 5 ou GRACE ≥ 140) | < 24 horas |
| Intermediário | 24–72 horas |
| Baixo | Investigação não invasiva ambulatorial |
A síndrome coronariana aguda sem supra engloba dois diagnósticos que compartilham a mesma fisiopatologia — oclusão parcial da coronária — mas se distinguem pela presença ou ausência de necrose miocárdica detectável:
Todo paciente com síndrome coronariana aguda deve estar em ambiente de monitorização contínua — idealmente em UTI coronariana ou unidade coronariana. As medidas iniciais obrigatórias incluem:
A prática antiga de oferecer oxigênio a todos os pacientes com SCA foi abandonada. Atualmente, a suplementação só está indicada quando a saturação periférica for inferior a 90%. Oferecer oxigênio desnecessariamente pode aumentar a vasoconstricção coronária.
O alívio da dor torácica é uma prioridade, pois a dor em si aumenta o tônus simpático, eleva a frequência cardíaca e piora o desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio. As duas principais opções são:
Podem ser usados nas apresentações sublingual (Isordil, Sustrate) ou endovenosa em bomba de infusão contínua (nitroglicerina — Tridil). As contraindicações importantes são:
Utilizada quando o nitrato está contraindicado ou foi insuficiente para controlar a dor. Um ponto relevante: a morfina reduz a eficácia da absorção dos inibidores de P2Y12 por via oral (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel), pois retarda o esvaziamento gástrico. Quando possível, na presença de contraindicação ao nitrato, usa-se morfina — mas deve-se ter ciência dessa interação.
A antiagregação plaquetária dupla é um dos pilares do tratamento. O esquema combina sempre o AAS com um segundo antiagregante inibidor do receptor P2Y12.
Dose de ataque de 200 mg mastigados, seguido de manutenção com 100 mg/dia pelo resto da vida.
Três opções estão disponíveis — clopidogrel, ticagrelor e prasugrel —, com diferentes níveis de evidência e disponibilidade:
Em pacientes de muito alto risco ou alto risco, com estratégia invasiva em menos de 24 horas, o segundo antiagregante (especialmente prasugrel e ticagrelor) deve ser adiado para a sala de hemodinâmica. Isso evita que, caso o paciente tenha indicação cirúrgica, ele precise esperar 5 dias para operar ou seja levado à cirurgia com alto risco de sangramento.
A heparina não fracionada (HNF) é tecnicamente a opção mais ajustável, mas exige dosagem de TTPA de 6 em 6 horas — inviável na realidade da maioria dos hospitais públicos brasileiros, onde o resultado de exame pode demorar 9–10 horas. Por isso, na prática, a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) é muito mais utilizada, por sua comodidade posológica e previsibilidade.
O padrão clássico era manter a dupla antiagregação por 12 meses após a síndrome coronariana aguda. A tendência atual, especialmente com o uso de stents de nova geração, é encurtar esse período para 6 a 8 meses nos casos sem supra, particularmente se houver risco elevado de sangramento. Em casos de alto risco isquêmico residual, pode-se ultrapassar os 12 meses.
O infarto com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) representa uma emergência cardiovascular absoluta. A oclusão total de uma artéria coronária significa que cada minuto sem reperfusão equivale a perda adicional de músculo cardíaco. O princípio que guia toda a conduta é simples: "tempo é músculo".
O supradesnivelamento de ST deve estar presente em pelo menos duas derivações contíguas, com os seguintes limiares:
| Grupo | Derivações V2–V3 | Demais derivações |
|---|---|---|
| Homens > 40 anos | ≥ 2 mm | ≥ 1 mm |
| Homens < 40 anos | ≥ 2,5 mm | ≥ 1 mm |
| Mulheres (qualquer idade) | ≥ 1,5 mm | ≥ 1 mm |
Nas derivações V7, V8 (parede posterior) e V3R, V4R (ventrículo direito), o critério é mais sensível: ≥ 0,5 mm já é diagnóstico.
| Parede afetada | Derivações com supra | Artéria culpada habitual |
|---|---|---|
| Anterior / septal | V1–V4 | Descendente anterior (DA) |
| Lateral | V5, V6, D1, aVL | Circunflexa (Cx) ou DA |
| Inferior | D2, D3, aVF | Coronária direita (CD) em 75–80% / Cx em 20–25% |
| Ventrículo direito | V3R, V4R | Coronária direita |
| Posterior | V7, V8 (imagem em espelho em V1–V2) | Circunflexa |
Todo paciente com supra nas derivações inferiores (D2, D3, aVF) deve ter derivações direitas realizadas (V3R e V4R). Se houver acometimento de ventrículo direito, o uso de nitrato pode precipitar choque cardiogênico por redução da pré-carga — pois o VD depende de boa pressão de enchimento para funcionar. Use com extrema cautela ou evite.
O IAMCSST tem uma evolução eletrocardiográfica sequencial, importante para datar o evento e avaliar a eficácia do tratamento:
A onda Q patológica representa área eletricamente inativa — músculo que não se despolariza mais. Quando presente em duas derivações contíguas da mesma parede, indica que aquela região infartou. Quanto maior a extensão da área com onda Q, maior a chance de disfunção ventricular e insuficiência cardíaca.
Assim que o diagnóstico é confirmado no ECG, a conduta deve ser iniciada imediatamente — sem aguardar troponina:
As principais complicações observadas, sobretudo quando a reperfusão é tardia ou não realizada:
A reperfusão coronária é o tratamento definitivo do IAMCSST — e existe apenas de duas formas: mecânica (angioplastia primária) ou farmacológica (trombólise química). A escolha entre elas depende da disponibilidade de hemodinâmica e do tempo estimado para cada estratégia.
Quando disponível, a angioplastia primária é sempre a estratégia de escolha. O procedimento consiste em passar um cateter pela artéria radial (via preferencial hoje), avançar até o óstio coronário, injetar contraste para visualizar a obstrução e, então, passar um fio-guia pelo trombo e implantar um stent sobre ele, reabrindo mecanicamente o vaso.
O tempo alvo é o chamado tempo porta-balão: da chegada do paciente até a abertura do vaso na sala de hemodinâmica, o limite é 90 minutos quando a hemodinâmica está no próprio hospital, e 120 minutos quando é necessária a transferência.
No estado do Piauí, a hemodinâmica disponível para o SUS é restrita a Teresina e Parnaíba. Pacientes infartando em qualquer outra cidade precisam ser transferidos — e em muitas localidades, o tempo de transferência ultrapassa 120 minutos. Desde 2022, o estado conta com trombolítico disponível em 32 pontos, viabilizando o tratamento farmacológico inicial para a maioria dos municípios.
A trombólise está indicada quando a angioplastia primária não está disponível no local e não é possível transferir o paciente para um centro com hemodinâmica em menos de 120 minutos. A janela temporal obrigatória é de menos de 12 horas do início dos sintomas.
O tempo alvo da trombólise é o tempo porta-agulha: da chegada do paciente até o início da infusão do trombolítico, o limite é 30 minutos.
Após a infusão do trombolítico, o clínico precisa determinar se houve reperfusão efetiva. Os critérios de sucesso são avaliados em até 90 minutos após o término da infusão:
Se os critérios de sucesso não forem atingidos em 90 minutos, considera-se falha da trombólise. Nesses casos, o paciente deve ser transferido imediatamente para um centro com hemodinâmica — a chamada estratégia de "angioplastia de resgate".
A decisão segue uma lógica hierárquica:
Junto com a estratégia de reperfusão, são administrados:
Uma mudança relevante nos últimos anos é a recomendação de revascularização completa: além de tratar a artéria culpada do infarto, lesões obstrutivas significativas (≥ 70%) em outras coronárias devem ser tratadas dentro da mesma internação. Isso se baseia em evidências de que a doença residual nos outros vasos é responsável por eventos futuros.
Por exemplo: um paciente infarta a parede inferior (coronária direita culpada, com trombose). No cateterismo, identifica-se também uma lesão de 80% na descendente anterior. Após abrir a coronária direita na fase aguda, a descendente anterior deve ser tratada eletivamente ainda durante a internação — antes da alta.
Sobreviver a uma síndrome coronariana aguda é apenas o começo. O risco de um segundo evento cardiovascular é elevado — e a prevenção secundária, quando bem conduzida, é capaz de reduzir de forma expressiva a mortalidade a longo prazo.
A abordagem dos fatores de risco modificáveis é tão importante quanto a farmacoterapia:
O paciente com HEART score baixo (0–3), que teve alta do pronto-socorro sem diagnóstico confirmado de SCA, ainda precisa de investigação ambulatorial para excluir definitivamente doença obstrutiva. As opções disponíveis incluem:
1. ECG em < 10 minutos — sempre. 2. Estratificar o risco corretamente pelo TIMI, GRACE ou HEART. 3. Definir a estratégia de reperfusão sem perder tempo. 4. Quanto mais rápida a abertura da artéria, menor a perda de função miocárdica. 5. A revascularização completa é o padrão atual. 6. A prevenção secundária é tão importante quanto o tratamento agudo.
Material elaborado a partir de aula de Cardiologia Clínica — FACID/IDOMED.
Para uso de estudo pessoal. Complementar sempre com diretrizes atualizadas da SBC.