01
Classificação da Dor Torácica
Tipos A → D + Equivalentes Anginosos
| Tipo | Denominação | Características | Conduta |
|---|---|---|---|
| A | Definitivamente anginosa | Retroesternal opressiva, esforço → alívio com repouso ou nitrato <10 min, irradia p/ ombro/mandíbula/braço esquerdo | Tratar como SCA |
| B | Provavelmente anginosa | Maioria das características típicas, mas não todas | Estratificar — acender a luz no paciente |
| C | Provavelmente não anginosa | Poucas características anginosas | HEART Score + investigar |
| D | Definitivamente não anginosa | Nenhuma característica anginosa | Investigar outra causa |
| ε | Equivalentes anginosos | Diaforese, dispneia, náusea, dor abdominal, síncope | Considerar SCA mesmo sem dor |
Exemplo clínico: Dor retroesternal que irradia pro braço e aliviou com nitrato, mas não foi desencadeada por esforço → Tipo B (provavelmente anginosa) → estratificação obrigatória.
Sempre considere o contexto clínico completo. Trabalhador rural que caiu do telhado e tem dor 2 dias depois → provavelmente traumática, não anginosa. O conjunto de características define a classificação.
02
Fisiopatologia e Classificação Universal
Diferença entre as SCAs — O que muda na coronária
IAMCSST
Oclusão TOTAL da coronária → supra de ST no ECG
VS
AI / IAMSSST
Oclusão PARCIAL → fluxo residual → infra de ST ou inversão de T
Sequência da Ruptura de Placa (IAM Tipo 1)
Acúmulo de fatores de risco
HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, sedentarismo, história familiar → formação de placa aterosclerótica
Ruptura da placa
Conteúdo lipídico cai na luz coronariana → organismo interpreta como corpo estranho
Ativação da cascata de coagulação
Formação de trombo sobre a placa rota → oclusão parcial ou total
Isquemia / Necrose miocárdica
Desequilíbrio entre oferta e demanda de O₂ → elevação de troponina → infarto
Classificação Universal do IAM — 4ª Definição
| Tipo | Mecanismo | Tratamento-chave |
|---|---|---|
| Tipo 1 | Ruptura/erosão de placa + trombo (mais comum) | Antiagregação + reperfusão |
| Tipo 2 | Desbalanço oferta/demanda (ex: idoso com pneumonia + placa >70%) | Tratar a causa base — não trombolítico |
| Tipo 3 | Morte súbita de origem isquêmica provável (diagnóstico pós-morte) | — |
| Tipo 4a/b/c | Angioplastia (4a), trombose de stent (4b), reestenose (4c) | Conforme situação |
| Tipo 5 | Cirurgia de revascularização (safena/mamária) | Conforme situação |
03
ECG na SCA
Regra de ouro: ECG em <10 minutos após chegada. Repetir seriado a cada 3h ou se houver recorrência da dor. ECG inicial normal NÃO descarta SCA.
Anatomia do ECG — O que medir
TRAÇADO ESQUEMÁTICO — referências anatômicas
Linha de base: segmento PQ (junção PR–QRS)
Ponto J: transição entre fim do QRS e início do segmento ST
J acima da linha de base → supradesnivelamento de ST
J abaixo da linha de base → infradesnivelamento de ST
Critérios de Supradesnivelamento — IAMCSST
| Derivação / Grupo | Critério (ponto J) |
|---|---|
| Homem <40 anos — V2/V3 | ≥ 2,5 mm |
| Homem ≥40 anos — V2/V3 | ≥ 2,0 mm |
| Mulher (qualquer idade) — V2/V3 | ≥ 1,5 mm |
| Todas as outras derivações | ≥ 1,0 mm |
| V3R, V4R (VD) / V7–V9 (posterior) | ≥ 0,5 mm |
Topografia do Infarto — Derivações e Artéria Culpada
| Parede | Derivações | Artéria Culpada |
|---|---|---|
| Septal | V1, V2 | DA (descendente anterior) |
| Anterior | V3, V4 | DA |
| Lateral | V5, V6, D1, aVL | Cx ou DA |
| Inferior | D2, D3, aVF | CD (80%) ou Cx |
| Ventrículo Direito | V3R, V4R | CD proximal |
| Posterior / Dorsal | V7, V8, V9 | Cx |
Infarto inferior (D2, D3, aVF): sempre fazer V3R/V4R para descartar infarto de VD. Se positivo → evitar nitrato (risco de choque por queda de pré-carga).
Evolução Temporal do ECG no IAMCSST
Minutos
Fase Hiperaguda
Ondas T apiculadas, altas, simétricas. Primeiro sinal — fugaz.
Horas
Fase Aguda
Supra de ST (convexidade superior — "Pardee")
Dias
Fase Subaguda
Inversão de onda T + surgimento de ondas Q patológicas
Meses
Fase Crônica
Onda Q persiste (zona nativa = sequela). ST e T normalizam.
Onda Q patológica (zona elétrica inativa): QRS começa negativo = onda Q. Duas ondas Q na mesma parede → área infartada. Quanto maior a zona, maior risco de IC residual.
ECG na SCA SEM Supra
Alterações típicas:
- Infra de ST retificado ≥ 0,5 mm
- Inversão de onda T ≥ 2 mm (simétrica e pontiaguda, ≥ 2 derivações contíguas)
- ECG pode ser completamente normal
ECG normal não descarta SCA sem supra. A troponina com curva é o diferenciador.
04
Troponina
Ultrassensível vs. Convencional
Troponina Ultrassensível
Início de elevação: ~1–2h do início da dor
Protocolo: T0 + T1h ou T0 + T2h
Delta positivo: variação >20–30% do basal ou >5 ng/L
Pico: 12–24h
Troponina Convencional
Início de elevação: ~6h do início da dor
Protocolo: T0 + T6h + T9–12h
Confirmar com curva entre T6 e T12
Pico: 12–24h
Interpretação Diagnóstica
| Resultado | Diagnóstico |
|---|---|
| Troponina com curva característica (sobe e desce) | IAMSSST |
| Troponina normal em todas as dosagens + critérios de SCA | Angina Instável |
| Troponina positiva sem curva | Causa não coronariana (ver abaixo) |
Causas de Troponina Positiva Sem Infarto
IC descompensada
TEP (embolia pulmonar)
Miocardite / pericardite
Doença renal crônica
Miocardipatia
Sepse
Cardioversão elétrica
Nessas situações, não haverá a curva característica de ascensão e queda progressiva típica do infarto. O contexto clínico + ECG + curva definem.
05
Scores de Risco
Quando usar cada score
| Score | Quando usar | Para quê serve |
|---|---|---|
| HEART | Dor com baixa ou moderada suspeita, ECG e troponina duvidosos ou negativos | Decidir alta vs. internação no PS |
| TIMI | SCA sem supra já confirmada | Estratificação prognóstica (simples, decorável) |
| GRACE | SCA sem supra já confirmada | Prognóstico mais preciso (requer calculadora/app) |
Discordância TIMI/GRACE: sempre usar o pior score (maior risco). Pecar por excesso na cardiopatia isquêmica.
🔗 3 Variáveis Comuns a Todos os Scores
👴
Idade avançada
📉
Alteração eletrocardiográfica
🔬
Marcadores positivos
TIMI Score — 7 Critérios (1 ponto cada)
1Idade ≥ 65 anos
2≥ 3 fatores de risco coronariano (HAS, DM, dislipidemia, tabagismo, história familiar*)
3Estenose coronariana ≥ 50% documentada em cateterismo prévio
4Infra de ST ≥ 0,5 mm no ECG admissional
5≥ 2 episódios anginosos nas 24h prévias
6Uso de AAS nos 7 dias prévios
7Elevação de troponina
*História familiar: parente de 1° grau com evento coronariano — homem <55 anos ou mulher <65 anos
0–2
Baixo risco
3–4
Intermediário
5–7
Alto risco
GRACE Score — 8 Variáveis Contínuas
Idade
Classificação de Killip
PA sistólica
FC
Creatinina
Desvio do ST
PCR na admissão
Marcadores de necrose
≤108
Baixo <1% mort.
109–140
Intermediário 1–3%
>140
Alto >3% mort.
Mais preciso que TIMI para mortalidade hospitalar e em 1 ano. Requer calculadora ou app.
HEART Score — Fluxograma de Decisão no PS
DOR TORÁCICA AGUDA
↓
SCA evidente
Tratar como SCA
Casos duvidosos
Seriar Troponina e ECG
↓ sem alteração
↓
Aplicar HEART Score
↓
≤ 3 pontos
Alta + seguimento ambulatorial
> 3 pontos
Teste não invasivo ou estratégia invasiva
06
Estratégia Invasiva — Timing do Cateterismo
Estratégia invasiva = cateterismo. Cateter pela artéria radial (≈100% dos casos hoje) → contraste visualiza coronárias diretamente → identifica estenoses e define conduta.
Timing por Nível de Risco
| Risco | Critérios Clínicos | Timing |
|---|---|---|
| Muito Alto | Instabilidade hemodinâmica, arritmia grave, isquemia/dor refratária, edema agudo de pulmão, choque cardiogênico | < 2h (emergencial) |
| Alto | TIMI ≥ 5 ou GRACE > 140, troponina elevada, infra de ST significativo | < 24h (urgente) |
| Intermediário | GRACE 109–140, DM, FE < 40% | 24–72h (precoce) |
| Baixo | GRACE < 109, sem alterações, HEART ≤ 3 | Eletiva ou TC de coronárias + alta |
Realidade do Piauí: cateterismo disponível apenas em Teresina e Parnaíba. Demais municípios → trombólise. Desde 2022: trombolítico disponível em 32 pontos do estado.
⚠️ Quando fazer o 2º Antiagregante antes do Cateterismo?
Muito Alto ou Alto risco (<24h):
NÃO fazer antes do catete — paciente pode ser cirúrgico. Prasugrel e ticagrelor aumentam sangramento intraoperatório. Aguardar sala de hemodinâmica.
NÃO fazer antes do catete — paciente pode ser cirúrgico. Prasugrel e ticagrelor aumentam sangramento intraoperatório. Aguardar sala de hemodinâmica.
Intermediário ou Baixo (sem catete em 24h):
Pode e deve fazer antes. Preferência: ticagrelor ou clopidogrel (prasugrel só na sala de hemodinâmica com anatomia conhecida).
Pode e deve fazer antes. Preferência: ticagrelor ou clopidogrel (prasugrel só na sala de hemodinâmica com anatomia conhecida).
07
Farmacologia — Tratamento Completo
Medidas de Suporte Geral
Monitorização ECG contínua, PA a cada 6h, oximetria
Acesso venoso calibroso
Internação: UCO/UTI (risco intermediário/alto) ou PS (baixo)
O₂ suplementar: apenas se SpO₂ < 90%
O₂ rotineiro em normoxêmicos: sem benefício e potencial vasoconstrição. Critério atual: SpO₂ < 90% (antes era <95%).
Controle da Dor
Nitrato
SL: 0,4 mg a cada 5 min (máx 3 doses) · IV: nitroglicerina contínua
Vasodilatador coronariano e sistêmico. Preferir ao morfina (morfina reduz biodisponibilidade dos P2Y12).
Morfina IV
2–4 mg IV; repetir a cada 5–10 min se necessário
Para dor refratária ao nitrato.
Contraindicações do Nitrato
PAS <90 mmHg
Infarto de VD (parede inferior)
FC <50 ou >100 bpm
Sildenafil 24h / Tadalafil 48h
Terapia Antiagregante — Dupla Antiagregação Plaquetária
AAS: 100–325 mg (mastigar). Para todos. Vida toda na alta.
| Droga (P2Y12) | Situação | Dose de Ataque | Manutenção |
|---|---|---|---|
| Ticagrelor preferencial | ICP ou sem catete em 24h (exceto se for cirúrgico) | 180 mg | 90 mg 12/12h |
| Prasugrel sala de hemodi. | Só após anatomia conhecida, dentro da sala de hemodinâmica | 60 mg | 10 mg/dia |
| Clopidogrel mais disponível | Sem perspectiva de catete em 24h (SUS/interior); <75 anos: 300 mg; ≥75 anos: 75 mg s/ carga | 300–600 mg | 75 mg/dia |
3–6 m
Alto risco de sangramento
12 m
Padrão (Classe I)
>12 m
Alto risco isquêmico
Anticoagulação
Enoxaparina
<75a: 30mg IV + 1mg/kg SC 12/12h
≥75a: 0,75mg/kg SC s/ bolus
≥75a: 0,75mg/kg SC s/ bolus
Preferencial para maioria dos pacientes com estratégia invasiva não urgente.
HNF
Bolus 60–70 UI/kg + 12 UI/kg/h
Ajustar pelo TTPA de 6/6h
Ajustar pelo TTPA de 6/6h
Catete imediato planejado ou IRC grave. Difícil de ajustar no SUS.
Fondaparinux
2,5 mg SC 1x/dia
(ajustar se ClCr <30)
(ajustar se ClCr <30)
Estratégia conservadora ou alto risco de sangramento.
Betabloqueadores · Estatinas · IECA/BRA
Beta-bloqueador
Metoprolol 25–100mg 12/12h
Carvedilol 3,125–25mg 12/12h
Carvedilol 3,125–25mg 12/12h
Iniciar VO nas primeiras 24h se estável. Evitar IV se risco de choque. Indicação obrigatória se FE ≤40%.
Estatina alta potência
Atorvastatina 40–80mg/dia
Rosuvastatina 20–40mg/dia
Rosuvastatina 20–40mg/dia
Para todos, precocemente. Meta LDL <55 mg/dL. Independente do LDL basal.
IECA / BRA
Enalapril 2,5–20mg 12/12h
Ramipril 2,5–10mg 1x/dia
Ramipril 2,5–10mg 1x/dia
Iniciar em 24h se: FE <40%, DM, DRC ou IAM de parede anterior.
08
Reperfusão no IAMCSST
10'
Porta–ECG
30'
Porta–Agulha (lítico)
90'
Porta–Balão (local)
120'
Porta–Balão (transfer)
Algoritmo de Reperfusão
IAMCSST confirmado (sintomas <12h)
↓
Hospital com hemodinâmica disponível?
↓
✓ SIM
ICP Primária
Meta: <90 min
Meta: <90 min
✗ NÃO
Transferência para sala em <120 min?
↓
✓
Transferir para ICP
✗
Trombólise
Meta: <30 min
Meta: <30 min
↓
Transferir para angiografia em 2–24h após
Elegibilidade para Reperfusão
| Janela | Conduta | Classe |
|---|---|---|
| <12h | Reperfusão indicada para todos os pacientes com supra persistente | Classe I |
| 12–24h | Razoável se sintomas persistentes, instabilidade hemodinâmica ou arritmias graves | Classe IIa |
| >24h | ICP de rotina em artéria ocluída, paciente assintomático e estável: NÃO recomendada | Classe III |
Fibrinolíticos — Quando e Como
Tenecteplase (TNK)
Bolus único IV (5–10 seg)
| Peso | Dose |
|---|---|
| <60 kg | 30 mg |
| 60–69 kg | 35 mg |
| 70–79 kg | 40 mg |
| 80–89 kg | 45 mg |
| ≥90 kg | 50 mg |
≥75 anos: reduzir dose 50%
Alteplase (tPA)
Infusão acelerada 90 min
- Passo 1: 15 mg IV bolus
- Passo 2 (30 min): 0,75 mg/kg (máx 50 mg)
- Passo 3 (60 min): 0,50 mg/kg (máx 35 mg)
Mais complexo de administrar.
Contraindicações Absolutas
AVC hemorrágico prévio
AVC isquêmico <3 meses
Neoplasia intracraniana / MAV
Sangramento interno ativo
Suspeita dissecção de aorta
TCE grave <3 meses
Critérios de Sucesso da Trombólise (avaliar em 60–90 min após o término)
≥50%
Redução do supra na maior derivação
💊
Melhora significativa da dor
⚡
Arritmia de reperfusão (RIVA)
Se critérios de sucesso não atingidos → falha da trombólise → transferência emergencial para ICP de resgate.
🫀 Revascularização Completa — Classe I (ACC/AHA 2025)
Tratar não apenas o vaso culpado, mas todas as estenoses ≥70% em vasos não culpados (doença multiarterial). Superior à estratégia de vaso culpado isolado na redução de morte cardiovascular ou novo infarto.
Imediata
No mesmo procedimento
≤45 dias
Estagiada (antes da alta ou logo após)
Principais Complicações do IAMCSST
Arritmias: TV/FV (principais causas de morte pré-hospitalar, primeiras 48h) · FA (pior prognóstico) · BAV (infarto inferior, geralmente transitório)
Choque cardiogênico: perda >40% da massa do VE → hipotensão + congestão + hipoperfusão
Ruptura de parede livre: tamponamento cardíaco + dissociação eletromecânica
CIV pós-infarto: sopro holossistólico novo + choque · mortalidade ~50%
Ruptura de músculo papilar: IM aguda grave + EAP
Complicações mecânicas são muito mais frequentes quando não se realiza a reperfusão (paciente chegou após 12h, sem trombolítico disponível).
09
Prevenção Secundária — ABCDE
A
Antiagregantes + Antagonistas SRAA
AAS + inibidor P2Y12 por 12 meses · IECA/BRA se FE <40%, DM ou DRC
B
Beta-bloqueador + Blood Pressure
Obrigatório se FE ≤40% ou isquemia residual · Meta PA <130/80 mmHg
C
Colesterol + Cigarro
Estatina alta potência — meta LDL <55 mg/dL (considerar ezetimiba/iPCSK9) · Cessação tabágica obrigatória
D
Dieta + Diabetes
Dieta do Mediterrâneo · Priorizar iSGLT2 e aGLP1 no diabético (benefício cardiovascular)
E
Exercício + Educação
Reabilitação cardíaca · Vacinação (Influenza/Pneumococo) · Encorajar atividade física após fase aguda
✅ Mensagens Finais — O que não pode esquecer
Tempo é miocárdio: ECG <10 min · porta-balão <90 min · porta-agulha <30 min
Estratificação precisa: HEART para triagem inicial · TIMI + GRACE para prognóstico na SCA confirmada
Revascularização completa (Classe I): tratar todas as lesões ≥70% na mesma internação ou em até 45 dias
Angio-TC de coronárias: alta sensibilidade negativa — ideal para descartar SCA em baixo/intermediário risco com ECG e troponina inconclusivos
Prevenção secundária agressiva: LDL <55 mg/dL · DAPT 12 meses · cessação tabágica · controle rigoroso das comorbidades
ACC/AHA GUIDELINE 2025 · UNIFACID | IDOMED · Prof. Thiago Nunes Pereira Leite · MedCaju