01 Contexto histórico e transição epidemiológica
Até meados do século XX, as doenças infecciosas — em especial a tuberculose — dominavam o cenário de mortalidade. A partir daí, com os avanços no diagnóstico e no tratamento farmacológico, as mortes por infecção foram caindo progressivamente.
Com isso, as pessoas passaram a viver mais, e as atenções se voltaram para as chamadas doenças crônico-degenerativas: hipertensão, cardiopatias, doenças vasculares cerebrais e câncer. Essas doenças demoram mais tempo para surgir, mas tornaram-se as principais causas de óbito na atualidade.
Ponto central: o que mais impacta a sociedade são os óbitos. A queda na mortalidade por infecções permitiu que a população envelhecesse — e o envelhecimento é o maior fator de risco isolado para o câncer.
02 O que é o câncer?
O câncer é o crescimento celular desordenado. As células começam a se multiplicar sem respeitar limites, aumentando em número (não necessariamente em tamanho), passando por fases como displasia e anaplasia.
Definição central: crescimento celular desordenado que não respeita limites e que pode, eventualmente, invadir estruturas adjacentes e causar doença à distância — as metástases.
A primeira alteração ocorre no núcleo da célula, no DNA. Essa alteração é então transmitida para as células filhas ao longo das divisões celulares sucessivas.
Câncer: doença do jovem ou do idoso?
Em geral, é uma doença de indivíduos mais velhos, porque a carcinogênese leva tempo — décadas de acúmulo de mutações. Entretanto, em alguns casos, especialmente quando há predisposição genética herdada, o câncer pode aparecer em idades jovens (ex.: síndromes familiares como FAP, osteocondroomatose múltipla).
03 Fatores de risco para o câncer
Hábitos de vida
- Tabagismo — o principal fator ambiental. Funciona como agente de indução (causa a primeira mutação no DNA). Epidemiologistas sugerem que até um único cigarro pode causar a mutação inicial — mas o câncer exige acúmulo ao longo do tempo.
- Etilismo — especialmente associado a cânceres de cabeça e pescoço, esôfago e fígado.
Exposição a agentes físicos
- Radiação solar — especialmente em peles claras; risco aumentado em áreas de cicatriz por queimadura de 3º grau com perda de substância.
- Queimaduras graves criam áreas lesadas que, sob radiação, têm risco aumentado para câncer de pele.
Predisposição genética
- Osteocondroomatose múltipla familiar — indivíduo nasce com tendência a desenvolver osteocondroomas (tumores benignos) que podem progredir para osteossarcoma.
- FAP (Polipose Adenomatosa Familiar) — centenas de pólipos no intestino grosso. 100% dos portadores desenvolvem câncer, geralmente por volta dos 40–45 anos.
Condições adquiridas
- Cicatrizes de queimaduras profundas
- Lesões crônicas não cicatrizadas
- Processos inflamatórios crônicos
- Lesões pré-cancerosas (ver seção 5)
04 História natural do câncer
A história natural do câncer pode durar até 30 anos de forma subclínica — o paciente não sente nada e, muitas vezes, o tumor não é detectável pelos métodos disponíveis.
InduçãoPrimeira mutação no DNA
PromoçãoExposição contínua ao agente; acúmulo de mutações
ProgressãoCrescimento tumoral, invasão local
MetástaseDoença à distância
Sobre a detecção pelo tamanho
Um tumor se torna visível em radiografia simples quando atingiu aproximadamente 10⁸ células (menos de 1 cm). O diagnóstico clínico costuma ser possível a partir de 10¹² células. Todo o período anterior de crescimento permanece subclínico e indetectável com os métodos atuais.
Isso explica por que o diagnóstico precoce é tão difícil: por décadas, o tumor cresce sem que o paciente sinta qualquer coisa e sem que os exames o detectem.
05 Lesões pré-cancerosas
Definição (OMS): lesão que pode sofrer transformação maligna com maior probabilidade do que o tecido normal, mas que pode permanecer estável por anos ou décadas — e, se o fator irritativo for removido, pode até regredir.
Leucoplasia
Definição (OMS): placa branca em mucosa que não sai à raspagem e que não pode ser classificada como outra doença.
- A raspagem é o critério que diferencia leucoplasia de candidíase (que sai).
- O diagnóstico é de exclusão — é necessário afastar todas as outras doenças que cursam com placa branca em mucosa.
FAP (Polipose Adenomatosa Familiar) — revisão
Síndrome genética com centenas de pólipos no intestino grosso. 100% dos portadores que manifestam a doença desenvolverão câncer colorretal em torno dos 40–45 anos. Conduta habitual: colectomia total, com reconstrução do trânsito intestinal por anastomose (facilitada pelos grampeadores lineares e circulares modernos), evitando ao máximo a colostomia permanente.
Esôfago de Barrett
Metaplasia do epitélio esofágico distal secundária ao refluxo gastroesofágico crônico. É considerada lesão pré-cancerosa para adenocarcinoma de esôfago. Detectada e monitorada por endoscopia com biópsia dirigida (com corante como lugol para evidenciar áreas suspeitas).
06 Diagnóstico — visão geral
Por que o diagnóstico é tardio?
As principais causas de diagnóstico tardio são:
- Longo período assintomático — muitos tumores crescem por anos sem causar sintomas.
- "Ignorância" do paciente (sem conotação pejorativa) — o paciente não imagina que seus sintomas possam ser câncer e evita associar o que sente à doença.
- Dificuldade de acesso ao sistema de saúde — especialmente em regiões onde o serviço especializado é centralizado (ex.: no Piauí, a maioria dos serviços está concentrada em Teresina, obrigando pacientes a percorrer longas distâncias).
- Despreparo dos profissionais de saúde — não apenas médicos. O dentista, por exemplo, é o profissional mais provável de fazer o diagnóstico precoce de câncer de boca — e precisa estar preparado para isso.
Regra prática: quanto mais cedo o diagnóstico → menores as lesões do tratamento → menores cicatrizes e morbidade → maiores taxas de cura e sobrevida.
Cânceres mais curáveis quando diagnosticados precocemente
Pele (não melanoma), mama, colo de útero, reto. O diagnóstico precoce depende de rastreamento ativo, pois os pacientes frequentemente não sentem nada nas fases iniciais.
Biópsia — único método de certeza diagnóstica
Nenhum diagnóstico de câncer pode ser firmado sem estudo histopatológico, ou seja, sem análise do tecido pelo patologista. Sem biópsia, não se institui tratamento.
- Se a biópsia for positiva → estadiar e iniciar o tratamento adequado.
- Se for negativa → não encerrar a investigação se a suspeita clínica for forte. Repetir a biópsia, comparar com exames de imagem e acompanhar o paciente.
Medicina não é matemática: existem falsos positivos e falsos negativos. A clínica não pode ser abandonada em função de um único resultado.
07 Anamnese do paciente oncológico
O paciente oncológico passa, em geral, por quatro momentos principais:
Diagnóstico
Estadiamento
Tratamento
Seguimento / Follow-up
O fator tempo na anamnese
A pergunta "há quanto tempo?" é uma das mais importantes na avaliação de um caroço ou massa:
| Tempo de evolução | Hipótese mais provável |
|---|
| Dias (6–10 dias) | Processo inflamatório / infeccioso (ex.: linfadenopatia reacional) |
| Meses (crescendo há 4–6 meses) | Suspeita aumentada de neoplasia; investigar ativamente |
| Anos (há 5–6 anos, estável) | Provavelmente benigno; neoplasia maligna teria progredido |
Componentes da anamnese oncológica
- Queixa principal e duração dos sintomas
- História da doença atual — relato espontâneo e, quando necessário, dirigido
- Procedimentos já realizados — cirurgias, biópsias, tratamentos anteriores
- Hábitos pessoais — tabagismo e etilismo são os principais fatores ligados ao câncer
- História familiar — síndromes hereditárias
- Dados epidemiológicos — idade, sexo, raça (influenciam a incidência de certos cânceres)
Exame físico
Em oncologia, dá-se especial atenção ao exame físico locorregional: avaliar o tumor primário e os linfonodos regionais daquela topografia (que são os primeiros sítios de metástase linfática).
Como o médico chega ao diagnóstico?
| Método | Descrição e limitações |
|---|
| Experiência prática | O médico com mais experiência tende a acertar mais — mas pode ter viés: ao reconhecer um padrão já visto muitas vezes, pode ignorar diagnósticos diferenciais importantes. |
| Experiência em publicações | Médicos com menos experiência buscam literatura. Essencial para manter-se atualizado e ampliar o repertório diagnóstico. |
| Intuição clínica | Estudos sugerem que mulheres acertam mais diagnósticos de câncer, possivelmente por maior atenção a detalhes clínicos sutis. |
| Método de exaustão | Pedir todos os exames possíveis. Ineficiente. Não é o método ideal, mas é comum entre profissionais menos experientes com medo de errar. |
| Método hipotético-dedutivo | Explicar todos os sintomas por uma única doença (navalha de Occam). É o mais utilizado — mas o câncer pode coexistir com outras doenças e produzir múltiplos sintomas. |
08 Exames complementares em oncologia
Os exames complementares — especialmente os de imagem e o histopatológico — são essenciais em oncologia. Hoje, um médico que não os solicita é considerado inadequado clinicamente.
Regra prática de solicitação: um exame complementar deve ser solicitado quando há pelo menos 10% de chance de ser positivo. Abaixo disso, o exame não se justifica pela suspeita clínica.
Para que servem os exames complementares em oncologia?
- Firmar o diagnóstico
- Avaliar a extensão do tumor (estadiamento)
- Planejar o tratamento
- Avaliar a resposta ao tratamento (comparação pré e pós)
- Fazer o seguimento (follow-up) após o tratamento
Outros recursos diagnósticos
- Imuno-histoquímica — reação antígeno-anticorpo com coloração especial para definir a linhagem do tumor (via patologia)
- Biologia molecular / PCR — identificação de mutações específicas no DNA
- Marcadores tumorais séricos — ex.: PSA para próstata; ajudam no rastreamento e no seguimento, mas com cuidado para falsos positivos/negativos
09 Exames de imagem
O que os exames de imagem buscam responder?
- Qual o tamanho do tumor primário?
- Qual a relação com estruturas adjacentes? (ex.: carina, grandes vasos)
- Há comprometimento de linfonodos regionais?
- Existem metástases à distância? Onde?
Sítios mais comuns de metástase à distância: pulmões, fígado, ossos, cérebro. Metástases ósseas seguem o esqueleto axial: coluna vertebral, crânio, costelas e pelve.
Principais métodos de imagem
| Método | Características e indicações |
|---|
| Radiografia simples |
Primeira imagem. Branco = osso, preto = ar, cinza = partes moles. Detecta tumores a partir de ~10⁸ células. Atenção: lesões discretas passam despercebidas mesmo a radiologistas experientes. |
| Tomografia computadorizada (TC) |
Usa raios X. Excelente detalhamento anatômico. Principal método para estadiamento. Permite guiar biópsias (biópsia percutânea guiada por TC). |
| Ressonância magnética (RM) |
Sem radiação. Superior para partes moles, SNC, músculo-esquelético e tumores de difícil avaliação clínica. Mais ruidosa e demorada. |
| Ultrassonografia (US) |
Exame operador-dependente — o laudo vale mais do que as imagens isoladas. Guia biópsias (ex.: tireoide com punção aspirativa de agulha fina — PAAF). |
| PET-CT (PET-scan) |
Combina TC anatômica com cintilografia funcional (substância radioativa, ex.: FDG). Avalia metabolismo celular. Útil para detecção de metástases e avaliação de resposta ao tratamento. |
| Cintilografia óssea |
Substância radioativa absorvida pelo tecido ósseo. Detecta metástases ósseas (ex.: câncer de próstata metastático). Avalia esqueleto axial com boa sensibilidade. |
Biópsia guiada por imagem — riscos
É o método mais seguro para obtenção de tecido em tumores profundos. Riscos existem, mas são baixos:
- Pneumotórax — especialmente na biópsia pulmonar percutânea guiada por TC. O paciente pode sair da sala de tomografia com dreno de tórax, se ocorrer pneumotórax (risco maior em tabagistas com enfisema e bolhas).
- Sangramento — perfuração de vasos no trajeto da agulha.
- Óbito — extremamente raro (~0,05%), mas existe.
A biópsia guiada por imagem continua sendo amplamente realizada porque o risco é baixo e o benefício diagnóstico é alto — sem ela, não é possível confirmar se há câncer.
Problema da cicatriz residual pós-tratamento
Um dos grandes desafios em oncologia é diferenciar, no exame de imagem pós-tratamento, se uma opacidade residual representa tumor viável ou apenas fibrose/cicatriz. Isso exige comparação com exames anteriores e, frequentemente, seguimento com exames seriados.
10 Endoscopia em oncologia
Permite visualização direta da mucosa e coleta de biópsias. Os principais tipos são:
Endoscopia digestiva alta (EDA)
- Avalia esôfago, estômago e duodeno
- Diagnóstico de lesões de esôfago, Barrett, gastrite, pólipos gástricos, câncer gástrico
- Pode associar ultrassom endoscópico para avaliar profundidade da lesão nas camadas da parede
- Lugol e outros corantes facilitam a identificação de áreas suspeitas para biópsia dirigida
Colonoscopia (endoscopia digestiva baixa)
- Avalia todo o intestino grosso
- Diagnóstico e seguimento de pólipos e câncer colorretal
- Rastreamento recomendado a partir dos 50 anos em população geral
- Indicado antes dos 50 em pacientes com FAP e outros fatores de risco familiares
CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica): combina endoscopia com radiologia para visualizar a árvore biliar e pancreática. Realizada pelo endoscopista com suporte do radiologista.
Riscos das endoscopias: mesmo em mãos experientes, existe risco de perfuração de esôfago, estômago ou cólon. Raro (<0,2–1%), mas real. A indicação deve ser criteriosa.
11 Rastreamento e prevenção
Prevenção primária × secundária
Prevenção primária
Depende de educação populacional e políticas públicas. Atua nos fatores de risco antes da doença surgir (ex.: campanhas anti-tabagismo, proteção solar, vacinação contra HPV).
Prevenção secundária
Diagnóstico precoce e pré-clínico — antes que o paciente sinta qualquer coisa. Identifica alterações teciduais iniciais (ex.: displasia, NIC) quando o tratamento ainda é curativo.
Requisitos para um bom programa de rastreamento
- Identificação da população de alto risco — rastreamento universal é inviável; foca-se nos grupos com maior probabilidade de doença (ex.: rastreamento de câncer de pulmão em tabagistas)
- Participação da população — campanhas de conscientização nas mídias
- Alta sensibilidade dos testes — exame que erra muito faz a população perder confiança e aderir menos
- Eficiência no seguimento e tratamento — não adianta fazer o diagnóstico precoce se o paciente não tiver acesso ao tratamento adequado
Desvantagens dos programas de rastreamento
- Alto custo (logística, profissionais, exames, deslocamento)
- Exames invasivos têm riscos (ex.: colonoscopia, endoscopia)
- Falsos positivos — exame positivo → biópsia → negativo. Geram ansiedade e procedimentos desnecessários.
- Falsos negativos — exame negativo em quem tem a doença. Falsa segurança.
Exemplo: programa de rastreamento de câncer gástrico no Japão usa endoscopia digestiva alta — exame com riscos reais (sedação profunda, perfuração). Por isso, a decisão de implementar um programa de rastreamento sempre envolve análise de custo-benefício.
12 Estadiamento
Depois de confirmado o diagnóstico, é preciso saber até onde vai a doença antes de propor o tratamento. Isso é o estadiamento.
A extensão da doença é classificada em três níveis: tumor primário (T), linfonodos regionais (N) e metástases à distância (M) — sistema TNM.
Equipe multidisciplinar do paciente oncológico
O prontuário oncológico é compartilhado por múltiplos profissionais que acompanham o paciente ao longo de todo o tratamento:
- Cirurgião oncológico
- Oncologista clínico (quimioterapia)
- Radioterapeuta
- Fisioterapeuta
- Dentista (especialmente em cânceres de cabeça e pescoço)
- Assistente social
- Psicólogo
- Nutricionista
Seguimento (follow-up)
Após o tratamento, o paciente é acompanhado com exames laboratoriais e de imagem periódicos para:
- Detectar recidiva precocemente
- Comparar a evolução da doença ao longo do tempo
- Diferenciar cicatriz residual de tumor viável