Definição & Epidemiologia
Derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural. Volume normal: ~15 mL — suficiente para lubrificar as superfícies pleurais. Produção diária de 500–700 mL, com reabsorção contínua e imediata.
+1M
casos diagnosticados
~15 mL
no espaço pleural saudável
Diagnóstico preciso da causa é extremamente importante para o sucesso do tratamento.
Nem tudo que torna a radiografia esbranquiçada é derrame pleural. Sempre observe o ângulo formado pelo diafragma com a parede torácica — um ângulo agudo que muita gente confunde com derrame pode ser simplesmente o seio costofrênico livre. Diferenciais: atelectasia, consolidação, espessamento pleural, tumores.
Dinâmica do Líquido Pleural
O que é filtrado pela pleura parietal é absorvido pelos capilares pulmonares — movimento contínuo e harmônico. Quando o equilíbrio se rompe, acumula. Isso tudo ocorre por diferença de pressão.
4 Mecanismos que Geram Derrame
↑ Pressão Hidrostática
ICC — coração trabalha mal → pressão venosa alta → mais filtração do que absorção. Tratar: o coração, não drenar.
↓ Pressão Oncótica Plasmática
Hipoalbuminemia (desnutrição, cirrose, nefrótica) → sem proteína para segurar água nos vasos → extravasamento.
↑ Permeabilidade Capilar
Infecções, neoplasias, inflamações → membrana "vazante" → líquido rico em proteínas e células passa facilmente.
↓ Pressão no Espaço Pleural
Atelectasia → aumenta a negatividade intratorácica → efeito de sucção que atrai fluido para dentro.
Transudato × Exsudato
Este é o ponto mais importante da aula. Separar os dois grupos define toda a conduta terapêutica.
Critérios de Light Gold Standard há décadas
1 critério de exsudato = exsudato. Todos 3 negativos = transudato.
Pacientes com ICC em uso de diuréticos podem ter Light falso-positivo para exsudato. Correção: Gradiente albumina sérica − albumina LP > 1,2 g/dL → sugere transudato mesmo com Light positivo.
Sintomas & Sinais
- Pleurítica, ventilatório-dependente
- Maior no início do derrame
- Piora: inspiração e tosse
- Melhora: decúbito sobre o lado afetado
- Sintoma inespecífico
- Mais comum nos grandes derrames
- Geralmente seca/irritativa
- Grandes volumes ou formação rápida
- Sem tempo de acomodação → mais intensa
- Melhora no decúbito lateral
A mudança de posição altera os dados semióticos no derrame livre — macicez migra, FTV redistribui. Se mudar → líquido. Se não mudar → espessamento ou loculação. Teste clínico mais simples e barato.
Radiologia — do Menor ao Maior
O professor enfatiza: diagnosticar mais precocemente em perfil. O seio posterior é o mais declive e acumula primeiro. Em PA, o derrame se soma ao branco das estruturas anteriores e não é diferenciado.
Não serve para quantificar derrame. O líquido espalha em manto posterior, fica menos opaco e homogêneo — pode parecer enorme quando não é. Para quantificar: PA em pé. Para confirmar: Hjelm-Laurell.
Hjelm-Laurell & Outros Métodos
- Dúvida: derrame livre vs. espessamento
- Líquido "corre" → derrame livre ✓
- Não muda → espessamento / loculação
- Coluna ≥ 1 cm → punção segura sem USG
- Derrames infrapulmonares: elevam cúpula igualmente → confirmar com Laurell
- USG: detecta desde ~20 mL, avalia septações, guia punção — reduz pneumotórax ~70%
- USG: diferencia líquido de sólido (aneurisma vs. tumor vs. derrame)
- TC: espessamento nodular → neoplasia; hiper-realce contraste → infecção
- Imagens que não mudam com posição → indicar USG
Abordagem Inicial
Pergunta central sempre que encontrar um derrame:
O paciente tem doença capaz de explicar o derrame?
Anamnese · Exame físico · Contexto clínico
ICC · Nefrose · Cirrose
Provavelmente Transudato
Tratar doença de base
Não drenar (pleura não envolvida)
Sem resposta ou dúvida → toracocentese diagnóstica
Causa não identificada
Provavelmente Exsudato
Estudar o líquido
Toracocentese diagnóstica obrigatória
Infecção · Neoplasia · TEP · Colagenose → Tratar causa pleural
Empiema (pus) · Hemotórax (Ht LP >50% sangue) · Quilotórax · Desvio mediastinal → drenagem obrigatória, mesmo sem etiologia definida.
- Exposição a asbesto → mesotelioma ou derrame benigno
- Uso de medicamentos (amiodarona, nitrofurantoína, metisergide)
- Contato com tuberculose → TB pleural
- Etilismo → cirrose, pancreatite
- Cirurgias torácicas recentes → derrame pós-operatório
- Antecedente de neoplasia → metástase pleural
- ICC/IR/IH → transudato
Toracocentese
- Local posterior: 2–3 dedos abaixo do ângulo da escápula
- Borda superior da costela inferior (evitar feixe vasculonervoso)
- Infiltrar anestésico progressivamente dirigindo a agulha
- USG em tempo real (recomendado — reduz complicações)
- Volume máximo: 1.000–1.500 mL por sessão
- Deixar sempre um pouco para nova punção se necessário
- Mesma agulha: biópsia pleural (agulha com "dentinho")
Tosse durante o procedimento = sinal para parar imediatamente. Retirada excessiva → edema pulmonar de reexpansão.
Aspecto macroscópico já orienta o diagnóstico:
Análise do Líquido Pleural
- Níveis <60 mg/dL: empiema, TB, neoplasia, AR
- Infecção bacteriana: quanto mais baixa → mais próximo de empiema
- Neoplasia: quanto mais baixa → mais avançada
- AR: frequentemente <30 mg/dL (quase diagnóstico)
- pH <7,2 → pré-empiemático → dreno torácico
- Importa principalmente nos parapneumônicos
- Também baixo: ruptura de esôfago, AR, neoplasia, lúpus
- Coletar em seringa heparinizada, sem ar
- ADA >40 U/L → forte suspeita de TB pleural
- Alta sensibilidade/especificidade no Brasil
- Custo baixo — pedir sempre em linfocitose >80%
- Elevada: pancreatite aguda, ruptura de esôfago
- Pedir nos casos sem diagnóstico na avaliação inicial
Citologia oncótica (suspeita de neoplasia):
- Sensibilidade 40–90%, Especificidade 97%
- CEA → carcinoma escamoso, adenocarcinoma
- CA-125 → adenocarcinoma de ovário
- CYFRA-21 → mesotelioma
Imunológicas (suspeita de colagenose):
- FR elevado → Artrite Reumatoide
- FAN/ANA elevado → Lúpus (LES)
- Complemento baixo (C3/C4) → LES
Indicada quando toracocentese não fecha diagnóstico. Maior indicação: suspeita de neoplasia ou TB pleural.
- Granuloma com necrose caseosa → TB (diagnóstico definitivo)
- Implantes neoplásicos → neoplasia primária ou metastática
- Toracoscopia: visão direta + biópsias dirigidas → maior rendimento
Principais Causas
Causa #1
Transudato
36–57% cursam
com derrame
Pulmão · Mama
Linfoma
20% cursam
com derrame
| Causa | Tipo LP | Pistas diagnósticas |
|---|---|---|
| ICC | Transudato | Bilateral, IVJ, edema MMII, ortopneia |
| Cirrose hepática | Transudato | Ascite, etilismo, síntese proteica reduzida |
| Síndrome nefrótica | Transudato | Edema generalizado, proteinúria maciça |
| Pneumonia / Parapneumônico | Exsudato | Febre, tosse produtiva, consolidação |
| Neoplasia | Exsudato | Hemorrágico, unilateral, sem melhora com ATB |
| Tuberculose | Exsudato | Jovem, linfocitose >80%, ADA >40 |
| TEP | Exsudato ou Transudato | Pequeno, hemorrágico, unilateral |
| Artrite Reumatoide | Exsudato | Glicose LP <30 mg/dL, FR elevado |
| Hemotórax | Hemorrágico | Ht LP >50% do Ht sanguíneo |
| Quilotórax | Leitoso | Triglicerídeos LP >110 mg/dL |
| Empiema | Purulento | Pus, glicose <40, pH <7,0 |
| Pancreatite | Exsudato | Amilase LP elevada, predominância esquerda |
| Mesotelioma | Exsudato | Asbesto, espessamento nodular na TC |
Derrame Parapneumônico vs. Empiema
Acompanha 36–57% das pneumonias. Somente ~10% precisam de drenagem. A decisão é baseada em parâmetros do LP após 48–72h de ATB.
🎯 Must Know
- 01
Ângulo costofrênico agudo ≠ derrame obrigatório
Mensagem central da aula: observe se o seio está realmente obliterado. Um ângulo agudo livre pode parecer "cheio" — não confundir. Usar Hjelm-Laurell se dúvida.
- 02
1 critério Light exsudato = exsudato; todos 3 negativos = transudato
ICC + diuréticos: gradiente albumina >1,2 g/dL desfaz falso-positivo para exsudato.
- 03
Transudato → tratar doença de base. NÃO drenar a pleura.
O defeito não está na pleura — está no coração, rim ou fígado. Drenar não resolve e pode complicar.
- 04
Desvio mediastinal: direção define o diagnóstico
Derrame grande → empurra → desvio CONTRALATERAL. Atelectasia → puxa → desvio IPSILATERAL. Confundir = conduta errada.
- 05
Hjelm-Laurell: corre = líquido; coluna ≥ 1 cm = punção segura
Não muda com decúbito = espessamento/loculação. Coluna <1 cm = usar USG obrigatoriamente.
- 06
Nível horizontal no RX = ar + líquido = piopneumotórax
Diferente da parábola de Damoiseau (côncava para cima). Nível horizontal indica ar associado — sinal grave.
- 07
pH < 7,2 no parapneumônico = antecipar drenagem
"É melhor se adiantar — fatalmente vai para empiema." Além do pH: glicose <40, LDH >1000 ou pus franco também indicam dreno.
- 08
Linfócitos >80% no LP = pensar TB até prova em contrário
ADA >40 U/L nesse contexto tem alto VPP no Brasil. Biópsia confirma com granuloma caseoso.
- 09
Máximo 1.000–1.500 mL por sessão
Tosse durante o procedimento = parar. Retirada excessiva → edema pulmonar de reexpansão.
- 10
Borda superior da costela inferior — sempre
Feixe vasculonervoso corre na borda inferior de cada costela. Entrar pela superior = evitar iatrogenia.
- 11
Bilateral → causa sistêmica
As cavidades não se comunicam — bilateral = algo externo afetando as duas. Pensar: ICC, nefrose, hipoalbuminemia, LES.
- 12
Glicose LP <30 mg/dL → Artrite Reumatoide
Nível extremamente baixo é quase diagnóstico de AR pleural. Confirmar com FR no LP.
- Atelectasia (ipsilateral) ≠ Derrame grande (contralateral)
- Espessamento (não muda) ≠ Derrame livre (muda com posição)
- Parábola (derrame) ≠ Nível horizontal (piopneumotórax)
- Quilotórax (TG >110) ≠ Pseudoquilotórax (colesterol alto)
Flashcards
Toque em cada cartão para ver a resposta. Revise antes da prova.
2. LDH LP/sérica >0,6 → exsudato
3. LDH LP >2/3 limite sérico → exsudato
1 positivo = exsudato. Todos negativos = transudato.
Exsudato: investigar. Há envolvimento pleural. Tratar a causa específica.
Coluna ≥ 1 cm → punção segura sem USG. Coluna <1 cm → usar USG.
Somente ~10% das pneumonias precisam de drenagem.
Hemorrágico: neoplasia, TEP, trauma. Hemotórax = Ht LP >50% do Ht sanguíneo.
Também: neoplasia, colagenoses. Ausência de mesotélio + linfocitose = TB até prova em contrário.
O feixe vasculonervoso corre no sulco costal (borda inferior). Entrar pela superior evita sangramento e iatrogenia.
Outros: empiema (<40), TB avançada. Na neoplasia: quanto mais baixa = doença mais avançada.
Detecção: perfil ~75 mL · PA somente 175–500 mL.
Pensar: ICC (mais comum), síndrome nefrótica, hipoalbuminemia, LES, mixedema.
Diferente da parábola de Damoiseau (côncava para cima) que é derrame simples sem ar.