PAC — Guia de Estudo Completo
Resumo organizado com base em aula oral do dr.eugenio alexandria e atualizado diretrizes

Pneumonia Adquirida
na Comunidade

2026 - Guia completo de estudo: definição, etiologia, diagnóstico, escores de gravidade, antibióticos e tratamento no contexto brasileiro

MEDCAJUC PAC Pneumonia Hospitalar CURB-65 CRB-65 Antibióticos Tratamento
📖

Definição

Pneumonia — Conceito Geral

Doença inflamatória aguda de causa infecciosa que acomete os espaços aéreos (alvéolos, bronquíolos). Pode ser causada por vírus, bactérias ou fungos.

PAC — Pneumonia Adquirida na Comunidade

Doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de saúde. Também se enquadra quando os sintomas surgem em até 48 h da admissão hospitalar.

Extrahospitalar ≤ 48h da admissão
🦠

Etiologia

⚠️ S. pneumoniae é o agente mais frequente em todos os cenários da PAC. Em pacientes ambulatoriais leves, responde por 30–70% dos casos.
CenárioPrincipais Agentes
🏠 Ambulatorial (leve) S. pneumoniae30–70%  M. pneumoniae  C. pneumoniae8–48%
H. influenzae4–18%  Vírus respiratórios
🏨 Internado (não UTI) S. pneumoniae  M. pneumoniae  C. pneumoniae
H. influenzae  Legionella spp8–48%  Vírus respiratórios
🚨 UTI (grave) S. pneumoniae  BGN2–10%  H. influenzae
Legionella spp  S. aureus2–10%
🩺

Diagnóstico

Sinais e Sintomas Clínicos

🤧
Tosse
Produtiva ou seca
🫁
Dor pleurítica
Dor torácica ao respirar
🌡️
Febre
> 38°C
🟡
Escarro purulento
Expectoração
💨
Taquipneia
> 25 rpm
🔊
Ausculta alterada
Estertores, roncos, macicez

Exames Complementares

🔬 Imagem
1
RX de Tórax 1ª escolha
Ótima relação custo-efetividade, baixa radiação, ampla disponibilidade.
2
TC e Ultrassom de Tórax
Quando há dúvida sobre infiltrado, clínica exuberante com Rx normal, complicações ou para diferir de massa pulmonar.
3
SpO₂ + Gasometria Arterial
Gasometria indicada se SpO₂ ≤ 90% em ar ambiente ou PAC grave.
🧪 Laboratório
Hemograma Função renal Glicemia Eletrólitos Aminotransferases Proteína C reativa Procalcitonina Hemocultura Escarro (cultura) Antígeno urinário S. pneumoniae (PAC grave) Antígeno urinário L. pneumophila (não-responsivos)

Achados Radiológicos — Simulações de RX

Ilustrações didáticas dos principais padrões. Passe o mouse sobre cada imagem para ver os detalhes.

RX NORMAL — Referência
PULMÕES LIVRES — NORMAL
RX Normal
  • Campos pulmonares translúcidos
  • Seios costofrênicos livres e nítidos
  • Mediastino centrado
  • Diafragma bem delimitado
  • Ausência de opacidades
Normal — Sem Pneumonia
Referência de comparação. Campos pulmonares translúcidos e simétricos, seios costofrênicos livres.
INFILTRADO INTERSTICIAL
▼ bilateral ▼ bilateral INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL
Infiltrado Intersticial
  • Opacidade em "vidro fosco" bilateral
  • Linhas intersticiais espessadas
  • Distribuição difusa, imprecisa
  • Padrão típico de atípicos
  • Agentes: M. pneumoniae, C. pneumoniae, vírus
Mycoplasma Chlamydophila Vírus
Infiltrado Intersticial Bilateral
Padrão de pneumonia atípica. Opacificação difusa e bilateral em vidro fosco. Tratar com macrolídeo ou fluorquinolona respiratória.
CONSOLIDAÇÃO LOBAR
▼ consolidação LID CONSOLIDAÇÃO LOBO INF. DIR.
Consolidação Lobar
  • Opacidade densa e bem delimitada
  • Broncograma aéreo visível
  • Acometimento lobar típico
  • Apagamento do seio costofrênico
  • Agente: S. pneumoniae (clássico)
S. pneumoniae Klebsiella
Consolidação Lobar (LID)
Opacidade densa no lobo inferior direito com broncograma aéreo. Padrão clássico de pneumonia bacteriana típica.
PNEUMONIA GRAVE / BILATERAL
▼ esquerdo ▼ direito CONSOLIDAÇÃO BILATERAL — GRAVE
Pneumonia Grave Bilateral
  • Consolidação extensa bilateral
  • Broncograma aéreo bilateral
  • Seios costofrênicos apagados
  • CURB-65 ≥ 3 → UTI
PAC Grave UTI
Consolidação Bilateral Extensa
Acometimento bilateral com seios apagados. Padrão de PAC grave — CURB-65 ≥ 3. Indica UTI e antibioticoterapia parenteral de amplo espectro.
INFILTRADO UNILATERAL
▼ infiltrado E normal INFILTRADO UNILATERAL — ESQ
Infiltrado Unilateral
  • Opacidade heterogênea unilateral
  • Pulmão contralateral limpo
  • Padrão broncopneumônico
  • Agentes: H. influenzae, S. aureus, anaeróbios
H. influenzae S. aureus
Infiltrado Broncopneumônico Unilateral
Opacidade heterogênea no pulmão esquerdo. Padrão broncopneumônico. Pulmão direito livre. Avaliar CURB-65 para decisão de internação.
PNEUMATOCELE — S. aureus
pneumatoceles "bolhas de ar" normal PNEUMATOCELE — S. AUREUS
Pneumatocele
  • "Bolhas" de ar dentro da consolidação
  • Cavidades aéreas de paredes finas
  • Sinal patognomônico de S. aureus
  • Tratar: Oxacilina (MSSA) / Vancomicina (MRSA)
⚠️ S. aureus
Pneumatocele
Cavidades aéreas ("bolhas") dentro de consolidação. Sinal de alerta para S. aureus! Tratar com Oxacilina (MSSA) ou Vancomicina/Linezolida (MRSA).
📊

Escores de Gravidade — CURB-65 & CRB-65

🔍
CURB-65 vs CRB-65: A diferença é que o CURB-65 inclui a Ureia (>50 mg/dL), enquanto o CRB-65 não — tornando-o mais prático para uso em consultório e UPA sem coleta laboratorial imediata. O CRB-65 é especialmente recomendado na Atenção Primária brasileira.

Mnemônico — CURB-65

C
Confusão Mental
U
Ureia >50mg/dL
R
Respiração >30rpm
B
Blood Pressure baixa
≥65
Idade ≥ 65 anos
CURB-65 5 CRITÉRIOS
C
Confusão Mental
Desorientação em pessoa, lugar ou tempo
1 pt
U
Ureia
> 50 mg/dL (exclusivo do CURB)
1 pt
R
Respiração
> 30 irpm
1 pt
B
Blood Pressure
PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg
1 pt
65
Idade ≥ 65 anos
Fator de risco independente
1 pt
0–1
✅ Tratamento Ambulatorial
Mortalidade: 1,5%
2
⚠️ Considerar Internação
Mortalidade: 9,2%
≥3
🚨 PAC Grave — Avaliar UTI (4–5)
Mortalidade: ≥22%
CRB-65 4 CRITÉRIOS
C
Confusão Mental
Desorientação em pessoa, lugar ou tempo
1 pt
—
Ureia (ausente no CRB)
Não requer exame laboratorial
ausente
R
Respiração
> 30 irpm
1 pt
B
Blood Pressure
PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg
1 pt
65
Idade ≥ 65 anos
Fator de risco independente
1 pt
0
✅ Tratamento Ambulatorial
Mortalidade: 1,2%
1–2
⚠️ Considerar Internação
Mortalidade: 8,15%
3–4
🚨 Hospitalização Urgente
Mortalidade: 31%

Comparativo Rápido

Critério / UsoCURB-65CRB-65
Nº de critérios54
Inclui Ureia✔✘
Exame lab necessário✔ Sim✘ Não
Pontuação máxima5 pontos4 pontos
Ideal paraPronto-socorro / UPA com labUBS / Consultório / APS
Mortalidade score máximo≥ 22%≥ 31%
Recomendado no Brasil (SBPT)✔✔ APS
💊

Grupos de Antibióticos

Mecanismos de Ação — Visão Geral

Parede CelularBactericida
Inibem síntese de peptideoglicanos → lise osmótica
BetalactâmicosGlicopeptídeos
Membrana CelularBactericida
Disrupção da membrana → lipopeptídeos
Polimixinas B e EDaptomicina
DNA / Função e EstruturaBactericida
Inibem DNA girase → impedem replicação
QuinolonasNitroimidazólicos
Síntese ProteicaBacteriostático*
*Aminoglicosídeos são bactericidas. Agem na subunidade 30S ou 50S do ribossomo
Macrolídeos (50S)Tetraciclinas (30S)Aminoglicosídeos (30S)Lincosaminas (50S)Oxazolidinonas
Metabolismo BacterianoBacteriostático
Inibem síntese de folato (PABA → DHF → THF)
TrimetoprimSulfonamidasCotrimoxazol (Bactrim®)
🔵
Betalactâmicos
Parede celular · Bactericida ▼
Mecanismo: Inibição da síntese de peptideoglicanos da parede celular bacteriana
Penicilinas Naturais
Penicilina G cristalinaPenicilina G procaínaPenicilina G benzatina ⭐Penicilina V
Estreptococos, meningococo, espiroquetas, anaeróbios (exceto B. fragilis), Listeria. Sem ação sobre estafilococos.
⚠️ Benzatina: 2 usos terapêuticos (sífilis, estreptococos leve) + 2 profiláticos (febre reumática, doença reumática crônica)
Aminopenicilinas
AmpicilinaAmoxicilina ⭐
Estreptococos, enterococos, Listeria e poucos bacilos Gram negativo. Atenção: E. coli com alta resistência atualmente!
Resistentes às Penicilinases (Anti-estafilocócicas)
Oxacilina
Estafilococos MSSA e estreptococos.
Penicilinas de Amplo Espectro
PiperacilinaCarbenicilinaTicarcilina
Gram positivos e Gram negativos — atividade anti-pseudomonas.
Associadas a Inibidores de Betalactamases ⭐ (PAC ambulatorial)
Amoxicilina/clavulanato ⭐Amoxicilina/sulbactamAmpicilina/sulbactamTicarcilina/clavulanatoPiperacilina/tazobactam ⭐ (hospitalar)
Estreptococos, estafilococos (MSSA), Neisserias, enterobactérias e anaeróbios.
1ª indicação para PAC ambulatorial com fatores de risco.
Cefalosporinas — 1ª Geração
Cefazolina (EV)Cefalotina (EV)Cefalexina (VO)Cefadroxil (VO)
Boa atividade Gram+ (exceto enterococos e ORSA). Restrita contra Gram-.
Cefalosporinas — 2ª Geração
AxetilcefuroximaCefuroximaCefoxitinaCefprozilaCefaclor
Melhora atividade Gram- e menor atividade Gram+. Cefoxitina cobre B. fragilis.
Cefalosporinas — 3ª Geração ⭐ (PAC internado)
Ceftriaxona ⭐CeftazidimaCefotaxima ⭐
Maior atividade Gram-. Ativas para Gram+ e ação sobre Pseudomonas (ceftazidima).
Ceftriaxona e Cefotaxima são backbone do tratamento de PAC internado.
Cefalosporinas — 4ª Geração
Cefepime
Atividade Gram- similar à 3ª geração, porém mais potente para Gram+. Resistente a betalactamases.
Cefalosporinas — 5ª Geração
CeftarolineCeftobiprole
Atividade contra estafilococos oxacilino-resistentes (ORSA/MRSA). Sem anti-pseudomonas.
Cefalosporinas + Inibidores de Betalactamases (MDR)
Ceftazidima/avibactamCeftolozane/tazobactam
Expansão do espectro para Gram negativos multirresistentes produtores de carbapenemases.
🟡
Quinolonas / Fluorquinolonas
DNA girase · Bactericida ▼
Mecanismo: Inibição do DNA girase → impede replicação e função do DNA bacteriano
Antigas (em desuso)
Ácido nalidíxicoÁcido pipemídico
Espectro reduzido (só ITU). Praticamente abandonadas.
Novas Quinolonas
Norfloxacino (ITU/GI)Ciprofloxacino
Espectro aumentado para Gram+ e Gram-.
Fluorquinolonas Respiratórias ⭐ (PAC)
Levofloxacino ⭐Moxifloxacino ⭐GemifloxacinoDelafloxacino
Espectro ampliado: Gram+, Gram-, anaeróbios e atípicos.
Uso preferencial na PAC com alergia a betalactâmicos/macrolídeos. Levofloxacino 500mg/750mg; Moxifloxacino 400mg.
🟢
Macrolídeos
Subunidade 50S · Bacteriostático ▼
Mecanismo: Inibição da síntese proteica — subunidade 50S do ribossomo
Fármacos
EritromicinaAzitromicina ⭐Claritromicina ⭐RoxitromicinaEspiramicina
Indicações: Infecções respiratórias, PAC, coqueluche, uretrites, sífilis (alérgico à penicilina).
Efeitos adversos: Náuseas, vômitos, diarreia, prolongamento do intervalo QT, hepatotoxicidade.
Atenção: evitar em hepatopatas!
🟣
Glicopeptídeos · Lipopeptídeos · Outros
Parede/membrana · Bactericida ▼
Glicopeptídeos
VancomicinaTeicoplanina
Inibem síntese de peptideoglicanos. Reservados para Gram+ resistentes — principalmente MRSA/ORSA.
Lipopeptídeos
Daptomicina
Age na membrana celular. Gram+ resistentes.
Polimixinas (último recurso)
Polimixina BPolimixina E (Colistina)
Disrupção da membrana. Somente quando há resistência a todas as outras classes. Nefrotóxicos.
Oxazolidinona
Linezolida
Inibe síntese proteica (RNAt — 50S). Gram+ resistentes, incluindo MRSA. Alternativa à vancomicina.
Lincosaminas
Clindamicina ⭐Lincomicina
Subunidade 50S. Anaeróbios, anaeróbios aspirativos (pneumonia aspirativa).
💉

Tratamento da PAC

🏠 Ambulatorial — Sem Comorbidades / Sem Fatores de Risco CURB 0–1 / CRB 0
ℹ️ Indicado para pacientes sem comorbidades, sem uso recente de antibióticos, sem fatores de risco para resistência. Não há vantagem em tratar por mais de 7 dias.
1ª escolha
Amoxicilina ou Amoxicilina + Clavulanato
Cobertura para S. pneumoniae. 1ª escolha no Brasil pela disponibilidade e custo.
7 dias
Alternativa (macrolídeo)
Azitromicina
Cobertura adicional para atípicos. Evitar em hepatopatas.
5 dias
Alternativa (macrolídeo)
Claritromicina
Evitar em hepatopatas.
7 dias
⚠️ Ambulatorial — Com Fatores de Risco / Comorbidades / Uso Recente de ATB CURB 2 / CRB 1–2
1ª escolha
Betalactâmico + Azitromicina ou Claritromicina
Betalactâmico 7 dias + Azitromicina 5 dias (ou Claritromicina 7 dias).
7 / 5 dias
Alergia a beta/macrólideo
Moxifloxacino ou Levofloxacino ou Gemifloxacino
Fluorquinolonas respiratórias cobrem S. pneumoniae + atípicos + anaeróbios.
7 dias
🏨 Internado em Enfermaria CURB ≥2 / CRB ≥1
1ª opção
Ceftriaxona ou Cefotaxima ou Ampicilina/Sulbactam + Azitromicina ou Claritromicina
7–10 / 5 dias
Monoterapia
Moxifloxacino ou Levofloxacino ou Gemifloxacino
7 dias
🚨 Internado em UTI — PAC Grave CURB ≥3–5 / CRB 3–4
1ª opção
Ceftriaxona ou Cefotaxima ou Ampicilina/Sulbactam + Azitromicina ou Claritromicina
Betalactâmico EV em doses altas + macrolídeo.
10–14 / 5–7 dias
Alternativa
Ceftriaxona ou Cefotaxima + Fluorquinolona respiratória
10–14 dias

Terapia Alvo Específica — Após Identificação do Agente

Por Agente Etiológico
P
Pneumococo
Betalactâmico em altas doses — ceftriaxona, cefotaxima, cefepime ou ceftaroline.
S
MSSA / SASO
Oxacilina (não afeta rim — preferível a vancomicina quando sensível).
M
MRSA / SARO
Vancomicina ou Linezolida ou Ceftaroline.
Ps
Pseudomonas spp
Fluorquinolona antipseudomonas, Pip/Tazo, Meropenem ou Polimixina B (resistente a tudo).
A
Anaeróbios (aspiração)
Betalactâmico + IBL ou Clindamicina.
E
ESBL (Betalactamase espectro estendido)
Ertapenem ou Carbapenem.
⚠️ Resumo das Siglas
MSSA
S. aureus sensível à oxacilina (SASO)
→ Oxacilina de escolha.
MRSA
S. aureus resistente à oxacilina (SARO)
→ Vancomicina / Linezolida / Ceftaroline.
ESBL
Enterobactéria produtora de betalactamase de espectro estendido
Resistente a penicilinas, cefalosporinas, monobactâmicos. Tratar com carbapenêmicos.
MDR
Multirresistente
Resistente a ≥3 classes de antibióticos. Polimixinas como último recurso.
🏥

Pneumonia Hospitalar

≥ 48h
Após admissão hospitalar para ser considerada nosocomial
20–50%
Mortalidade (CDC)
60%
De todos os óbitos por infecção nosocomial
Agentes Causadores (Pneumonia Hospitalar)
P. aeruginosa — 30% S. aureus — 20% Acinetobacter spp — 19% Klebsiella spp — 9% Enterobacter — 8% S. marcescens — ~5% Enterococcus — 4% E. coli — 3%
Fatores de Risco (Pneumonia Hospitalar)
Idade avançada Ventilação mecânica Doença pulmonar crônica Rebaixamento consciência Aspiração Cirurgia torácica/abdominal Bloqueadores H2 / IBP Opioides / Relaxantes musc. Glicocorticoides Desnutrição Doença renal crônica Hospitalização anterior recente Intubação prolongada / reintubação ATB de amplo espectro
💡 Uso racional: preferir ATB de baixo espectro sempre que possível!
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)

Pneumonia em paciente em ventilação mecânica (VM) por período maior que 2 dias consecutivos (D1 = início da VM), e que na data da infecção o paciente estava em VM ou ela havia sido removida no dia anterior.

🔌 A colonização da orofaringe é "empurrada" pelo tubo endotraqueal até o pulmão → principal mecanismo patogênico da PAV.

Classificação Temporal — PAV

Tempo de Ventilação Mecânica no Diagnóstico
↓
≤ 4 dias
PRECOCE
↓
Pneumococo
H. influenzae
> 4 dias — TARDIA
Sem fatores de risco
↓
P. aeruginosa
MSSA
Enterobactérias
> 4 dias — TARDIA
Com fatores de risco
↓
P. aeruginosa + A. baumannii MDR
MRSA
Enterobactérias MDR

Prevenção da PAV

❌ Fatores de Risco (PAV)
Intubação Reintubação Intubação nasotraqueal Posição supina Paralisia medicamentosa Troca de circuitos do ventilador
✅ Medidas Preventivas
→
Preferir VNI (Ventilação não-invasiva)
→
Preferir intubação orotraqueal
→
Cabeceira elevada 30–45° (previne aspiração)
→
Evitar relaxantes e bloqueadores musculares. Seguir orientações da CCIH.
🔀

Fluxograma de Manejo da PAC

Algoritmo completo: da suspeita clínica à escolha do local de tratamento e antibioticoterapia, conforme diretrizes brasileiras (SBPT/JBP).

🩺
Suspeita Clínica de PAC
Tosse + febre + escarro purulento + dispneia + dor pleurítica
↓
🔬
Confirmação Diagnóstica
RX de tórax (infiltrado / condensação) + clínica compatível
↓
📊
Avaliar Gravidade
Aplicar CURB-65 (com lab) ou CRB-65 (sem lab / APS)
C — ConfusãoU — Ureia >50 (CURB)R — Resp >30rpmB — PA baixa65 — Idade ≥65
↓
CURB 0–1
CRB 0
Mortalidade ~1–1,5%
↓
🏠
Tratamento Ambulatorial
↓
Sem Comorbidades / Sem FR
Amoxicilina7d
ou
Amox + Clavulanato7d
ou
Azitromicina5d
ou
Claritromicina7d
Com Comorbidades / FR
Beta + Azitromicina7/5d
ou
Levo / Moxi / Gemi*7d
*alergia a beta/macrólideo
CURB 2
CRB 1–2
Mortalidade ~8–9%
↓
🏨
Considerar Internação
(Enfermaria)
↓
Internado — Enfermaria
Ceftriaxona / Cefotaxima / Amp-Sulbactam
+ Azitromicina5d
ou Claritromicina7–10d
— ou —
Monoterapia
Moxi / Levo / Gemi7d
CURB ≥3
CRB 3–4
Mortalidade ≥22–31%
↓
🚨
PAC Grave
Internação / UTI (4–5)
↓
Internado — UTI
Ceftriaxona / Cefotaxima / Amp-Sulbactam
+ Azitromicina5–7d
ou Claritromicina10–14d
— ou —
Ceftriaxona / Cefotaxima
+FQ respiratória10–14d
⚠️ CURB 4–5: avaliar UTI urgente
Hemoculturas antes do ATB
Antígenos urinários (S. pneumoniae / Legionella)
↓
🔄
Reavaliação em 48–72h
✅ Melhora clínica
Manter esquema / Descalonamento / Switch oral
⚠️ Sem resposta
Rever diagnóstico · Colher culturas · Considerar atípicos / resistência
🚨 Piora clínica
Ampliar espectro · Avaliar complicações (derrame, abscesso) · UTI
↓
🎯
Terapia Alvo Específica (se agente identificado)
Pneumococo
Betalactâmico em altas doses
Ceftriaxona / Cefotaxima / Cefepime
MSSA (SASO)
Oxacilina
(não afeta rim)
MRSA (SARO)
Vancomicina
Linezolida · Ceftaroline
Pseudomonas spp
FQ antipseudomonas
Pip/Tazo · Meropenem · Polimixina B*
Anaeróbios (aspiração)
Beta + IBL
Clindamicina
ESBL
Ertapenem
Carbapenem
*Polimixina B = último recurso (MDR resistente a tudo)
Guia de Estudo — PAC · SOP V · UniFacid / IDOMED
Prof. Fco Eugênio Deusdará de Alexandria · Infectologista · Doutor em Engenharia Biomédica